Thăm dò ý kiến
Bạn thường tìm hiểu thông tin về BHXH ở đâu?


Mã xác nhận
2324

FE_View_Detail

Kết quả áp dụng phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ tại 31 bệnh viện trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2015
29/09/2016 | 14:35
Tóm tắt
Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả áp dụng phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ tại thành phố Hà Nội năm 2015. Kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định gồm: số lượng hồ sơ bệnh án đề nghị thanh toán, số lượng và trình độ của giám định viên, nội dung giám định và công tác tổ chức giám định.Khuyến nghị chính của nghiên cứu là cần tiếp tục hoàn thiện các hướng dẫn và danh mục của Bộ Y tế cũng như các quy trình của BHXH Việt Nam để kết quả giám định đạt được 2 mục tiêu: (1) Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT; (2) Thanh quyết toán chi phí CKB BHYT đúng quy định, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT.
Từ khóa: giám định BHYT; giám định tỷ lệ; giám định tập trung theo tỷ lệ

Công tác giám định giữ một vai trò quan trọng trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế có hiệu quả và đảm bảo quyền lợi các bên tham gia[1], [2], [7]. Tuy nhiên, công tác giám định ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp, số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế tăng do đối tượng tham gia BHYT ngày càng nhiều [3], [4].Trong khi đó, số lượng cán bộ, viên chức làm công tác giám định thiếu [1]. Để giải quyết tình trạng này,BHXH Việt Nam triển khai thực hiện Đề án:Thực hiện thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ”[5], [6].Để đánh giá một cách toàn diện việc giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương pháp này,chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả áp dụng phương pháp giám định bảo hiểm y tế tập trung theo tỷ lệ tại 31 Bệnh viện trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2015” với những mục tiêu sau: (1)Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thực hiện phương pháp giám định BHYTtập trung theo tỷ lệ tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2015; (2) Đánh giá kết quả thực hiện phương pháp giám định bảo hiểm y tế tập trung theo tỷ lệ tại 31 cơ sởkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hà Nội năm 2015.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp giữa định tính và định lượng. Nghiên cứu định tính thực hiện lấy ý kiến của lãnh đạo Ban thực hiện chính sách BHYT, lãnh đạo bệnh viện có thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ, lãnh đạo phòng giám định BHYT và các giám định viên. Từ đó đưa ra được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả các việc thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ. Phân tích số liệu định lượng trên dữ liệu khám chữa bệnh BHYT năm 2015 của 31 bệnh viện do phòng Giám định BHYT 2 quản lý năm 2015 để đánh giá kết quả thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ.
 

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Nhu cầu giám định BHYT tại BHXH thành phố
Số cơ sở KCB BHYT: Năm 2015, BHXH thành phố Hà Nội ký hợp đồng KCB BHYT với 205 đơn vị với tổng số 713 điểm KCB BHYT, có 15 cơ sở y tế tuyến trung ương (chiếm tỷ lệ 7,3%); 54 cơ sở  KCB BHYT là tuyến Thành phố và tương đương (26,3%); 72 cơ sở KCB BHYT thuộc tuyến huyện và tương đương (chiếm tỷ lệ 35,1%). Có 31,2% cơ sở KCB là các y tế cơ quan. Phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ được triển khai làm thay đổi hoàn toàn phương pháp làm việc của giám định viên, về nội dung trên, BHXH Việt Nam cũng đã nhận định tại các đợt sơ kết, tổng kết.
Số hồ sơ BHYT được giám định: Tại 31bệnh viện năm 2015 có 1.635.792 hồ sơ đề nghị thanh toán và BHXH Hà Nội đã chọn mẫu giám định 496.100 hồ sơ.
Số lượng giám định viên: Năm 2015, BHXH thành phố 186 cán bộ làm công tác giám định, trong đó 105 cán bộ là bác sỹ, 14 dược sỹ đại học còn lại là y sỹ, cử nhân kinh tế và chuyên ngành khác.Trong khi đó, số lượt KCB BHYT đã tăng lên hơn 6,2 triệu lượt.Cán cân lệch giữa tăng lượt KCB BHYT với sự thiếu hụt về nhân sựgiám định viên là nguyên nhân BHXH thành phố Hà Nội chỉ thực hiện giám định được khoảng 20 đến 30% hồ sơ trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán. Chi phí tại các hồ sơ chưa được giám định khác vẫn được BHXHthành phố quyết toán theo đề nghị từ phía cơ sở y tế.Do vậy việc áp dụng Phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ làm giảm áp lực đối với giám định viên rất nhiều, giải quyết được cán cân chênh lệch giữa hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán với nhân lực giám định của BHXH Thành phố.

Ứng dụng công nghệ thông tin: BHXH thành phốcó phần mềm HMS2.0 tổng hợpvà thanh quyết toánKCB BHYT trang bị cho viên chức thực hiện công tác giám định, tuy nhiên phần mềm chưa hỗ trợ cho ghép phơi, phân tích và xử lý sâu cũng như chọn lọc những tiêu chí đánh giá hồ sơ, do vậy vẫn phải kết hợp làm thủ công nên quá trình thực hiện không thể tránh khỏi sai sót.

Trình độ giám định viên: Việc thực hiện giám định sâu hồ sơ thanh quyết toán đòi hỏi cán bộ có kiến thức tổng hợp y dược để xem xét một số nội dung hồ sơ về tình trạng lạm dụng, không hợp lý trong chỉ định chẩn đoán và chỉ định điều trị. Tuy nhiên từ trước đến nay chưa công tác giám định BHYT vẫn chủ yếu tự học, nghiên cứu các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT, bồi dưỡng và học hỏi kinh nghiệm lẫn nhau. Số lượng giám định viên còn thiếu và yếu về năng lực nhất là trình độ công nghệ thông tin, dược lâm sàng.Chất lượng của công tác giám định có tăng nhưng chỉ mới tăng về lượng thôi, tức là tăng số lượng hồ sơ được giám định và nhân tỷ lệ ra chi phí xuất toán của những hồ sơ chưa giám định qua mẫu được chọn, còn ‘giám định sâu’ của từng hồ sơ chưa được xem xét kỹ. Do số hồ sơ chọn vào mẫu 30% tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán lớn trong khi nguồn nhân sự ít ỏi, đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn y dược thiếu hụt.

Phương pháp giám định: Phương pháp giám địnhBHYT tập trung theo tỷ lệ làm thay đổi phương pháp giám định, đảm bảo được tính toàn diện trên kết quả giám định, kiểm soát được lạm dụng quỹ KCB BHYT. Số lượng hồ sơ giám định được quy định trong phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ làm giảm áp lực đối với giám định viên nhưng tăng trách nhiệm của giám định viên nhất là đối với những cơ sở KCB BHYT có số hồ sơ KCB BHYT đề nghị thanh toán lớn.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi thực hiện phương pháp giám định tập chung theo tỷ lệ đã nâng cao chất lượng công tác giám định: chuyên biệt hơn, tập trung hơn, hiệu quả hơn. 
Cách thức chọn mẫu giám định: Xác định phương pháp chọn mẫu giám địnhChọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng. Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng (tối thiểu 30% tổng số hồ sơ đề nghị), chi phí theo quy định và lập danh sách hồ sơ được chọn.Tuy nhiên, việc lấy hồ sơ bệnh án theo danh sách để giám định cũng gặp nhiều khó khăn do công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án tại nhiều bệnh viện chưa khoa học, nhất là đối với các bệnh viện phát sinh nhiều bệnh nhân đến khám như Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Bệnh viện 198…Đặc biệt đối với hồ sơ điều trị nội trú việc lấy hồ sơ theo phân tầng chi phí càng vất vả và tốn nhiều thời gian do bệnh viện thường lưu hồ sơ bệnh án theo ngày khám, chữa bệnh, xuất viện và theo khoa phòng. Bệnh viện phải tìm kiếm hồ sơ tất cả các ngày để lựa chọn các hồ sơ theo danh sách yêu cầu dẫn đến thời gian lấy hồ sơ kéo dài và khi cất hồ sơ để lưu trữ cũng phải lập lại quy trình này. Mặc dù vậy theo quan điểm của chúng tôi nếu bệnh viện thực hiện đúng nguyên tắc sắp xếp hồ sơ theo quy định của Bộ Y tế thì không gây tốn thời gian và nhân lực. Đây cũng là thực trạng chung của đa số các bệnh viện hiện nay.
Thống nhất và xử lý sai sót: Việc thống nhất kết quả giám định và xử lý sai sót với các cơ sở KCB đòi hỏi nhiều thời gian. Thống nhất về nội dung, tỷ lệ sai sót là vấn đề phức tạp nhất trong phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ: xác định sai sót cá biệt (không đưa vào tính tỷ lệ sai sót) và sai sót phổ biến (đưa vào tính tỷ lệ sai sót); các sai sót liên quan đến chuyên môn (chỉ định quá mức, lạm dụng, chỉ định sai) là rất khó thống nhất vì thiếu các công cụ, tiêu chí đánh giá. BHXH Việt Nam đã có giám định đối chứng trên 4 tỉnh, kết quả chỉ ra không có sự khác biệt giữa chi phí xuất toán theo phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ và giám định toàn bộ các hồ sơ bệnh án theo truyền thống. Tuy nhiên vẫn có cơ sở KCB BHYT muốn thực hiện theo phương pháp cũ
KIẾN NGHỊ
Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ những hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuẩn làm cơ sở cho kết luận liên quan đến chuyên môn y tế và phối hợp với BHXH Việt Nam ban hành phần mềm chung về quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế.
Cơ quan BHXH cần tăng cường bồi dưỡng, đào tạo nghiệp vụ chuyên môn cho giám định viên. Ban hành bộ quy tắc giám định giúp giám định chuyên sâu hơn và đẩy mạnh tin học hóa và ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB và thanh toán BHYT
Cơ sở KCB BHYT cần nghiên cứu sắp xếp hồ sơ của người bệnh BHYT khoa học, thuận tiện cho việc rút hồ sơ theo danh sách mẫu; tăng cường công tác lãnh đạo, chỉ đạo trong việc thực hiện đúng quy chế chuyên môn; đảm bảo thống kê tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh chính xác, hạn chế sai sót và tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB BHYT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Báo hiểm xã hội thành phố Hà Nội, Báo cáo công tác giám định BHYT năm 2013, năm 2014, năm 2015.
2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2012), Kinh nghiệm giám định Bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới.
3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2013), Báo cáo công tác giám định bảo hiểm y tế năm 2010, năm 2011, năm 2012, năm 2013, năm 2014.
4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Tài liệu hội nghị tập huấn và triển khai thí điểm phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ.
5. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Báo cáo đánh gía thực hiện triển khai đề án phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm .
6. Lê Quang Cường (2013), Chăm sóc sức khỏe và thị trường y tế

7. Young-Taek Park và các cộng sự (2012), "Health Insurance Claim Review Using Information Technologies", Health Inform Res.

- BS. Nguyễn Thị Tám, BHXH thành phố Hà Nội 
và PGS.TS. Hoàng Hải, Học viện Quân Y
in Quay trở lại
Bí thư Thành Ủy Hoàng Trung Hải làm việc với BHXH TP Hà Nội đăng tải trên Cổng Giao tiếp điện tử UBND TP