BHXH TP HÀ NỘI > chuyen muc > chi tiet chuyen muc

FE_View_Detail

Kiểm soát chi phí Quỹ BHYT: Quản lý chặt để đảm bảo công bằng, hiệu quả

26/12/2016 | 11:06

Chính sách BHYT là một chính sách lớn của Đảng và Nhà nước, luôn nhận được sự quan tâm của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. Năm 2016 là năm thứ hai thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, công tác thực hiện chính sách BHYT của Ngành BHXH đứng trước nhiều thuận lợi cũng như thách thức.

Ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam

Có thể khẳng định, việc Quốc hội thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT nhằm thúc đẩy nhanh hơn nữa lộ trình tiến tới BHYT toàn dân và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT. Luật quy định bắt buộc mọi người dân tham gia BHYT có ý nghĩa rất sâu sắc, bảo đảm mọi người dân được được bảo vệ tài chính trước ốm đau, bệnh tật; được tiếp cận thuận lợi với các dịch vụ y tế từ chăm sóc sức khỏe ban đầu đến khám, chữa bệnh chuyên sâu. Đặc biệt Luật quy định rõ trách nhiệm của các cấp, các ngành trong việc thực hiện chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, coi đây là nhiệm vụ chính trị của các cấp các ngành và cả cộng đồng phải thực hiện.

Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như: Thông tuyến KCB đối với các cơ sở y tế tuyến huyện, điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính đủ các cấu phần chi phí. Thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế. Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà sau hơn nửa năm 2016, gần 40 địa phương đã bị bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (đến giữa tháng 10/2016, có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này. Các cơ sở y tế tư nhân, bệnh viện tự chủ tài chính hoàn toàn được áp dụng từ 01/3/2016).

Bên cạnh những điểm tích cực của quy định về khám, chữa bệnh về thông tuyến như người bệnh được thuận tiện trong lựa chọn cơ sở KCB để thực hiện chăm sóc sức khỏe; chất lượng khám, chữa bệnh được nâng lên do có sự cạnh tranh giữa các cơ sở y tế để thu hút người bệnh thì cũng có những bất cập phát sinh như: tăng thu dung người bệnh không phải bằng chất lượng KCB mà bằng các hình thức như khuyến mại, tặng quà thậm chí là tặng cả tiền; bệnh nhân đến khám với số lượng lớn trong khi cơ sở KCB chưa đảm bảo đủ cơ sở vật chất, nhân lực dẫn đến tình trạng cung cấp các dịch vụ KCB không đảm bảo chất lượng, sử dụng nhân viên y tế không có chứng chỉ hành nghề phù hợp để KCB; bên cạnh đó, thông tuyến cũng là một trong các nguyên nhân lạm dụng, trục lợi quỹ cả từ phía cơ sở khám, chữa bệnh và người tham gia BHYT. Cùng với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế có thêm các cấu phần chi phí cho con người nên các cơ sở KCB có xu hướng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân. Nhiều cơ sở y tế đã chỉ định quá mức, lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), tăng cường cho bệnh nhân vào điều trị nội trú.... Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì thu nhập của nhân viên y tế càng tăng. Ví dụ, trước khi áp dụng Thông tư 37, giá khám bệnh tại các Phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, còn theo Thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt khám. Cùng với đó là xảy ra tình trạng người có thẻ BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến để đi khám nhiều lần trong thời gian ngắn tại các cơ sở KCB khác nhau với mục đích để lấy thuốc.

Có thể thấy, bên cạnh các nguyên nhân do điều chỉnh chính sách dẫn đến gia tăng chi phí KCB và bội chi quỹ BHYT tại một số tỉnh, thì việc chưa kiểm soát tốt chi phí KCB; tình trạng sử dụng quỹ KCB lãng phí còn xảy ra ở nhiều cơ sở KCB, thậm trí là lạm dụng và trục lợi cũng là nguyên nhân gây nên gia tăng và bội chi quỹ KCB BHYT.

Việc chỉ đạo BHXH các địa phương thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT là một trong các nhiệm vụ trọng tâm của BHXH Việt Nam. Khi phát hiện có sự gia tăng bất thường, ngay từ quý II/2016, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB. Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang… Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh số liệu chi phí KCB với năm 2015, nhiều địa phương đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở KCB, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).

BHXH các tỉnh, thành phố đã triển khai các biện pháp tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh như: Bố trí sắp xếp lại giám định viên thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để kiểm soát đầu vào, kiểm tra người bệnh có nằm viện hay không; Rà soát, kiểm tra hồ sơ, Đề án xã hội hóa; từ chối thanh toán chi phí những dịch vụ kỹ thuật được thực hiện bằng máy móc, thiết bị xã hội hóa không đúng theo quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT; Phối hợp với Sở Y tế ban hành các văn bản chỉ đạo cơ sở khám chữa bệnh chấn chỉnh việc thực hiện khám chữa bệnh, chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật phù hợp; Phối hợp liên ngành kiểm tra, thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT… Tích cực phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh trong việc liên thông, kết nối dữ liệu khám chữa bệnh vào phần mềm giám định BHYT.

Vừa qua, một số phản ánh trên báo chí về việc cơ quan BHXH tỉnh Nghệ An “siết chặt” chi phí KCB làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT. Có thể thấy, đây là các ý kiến thiếu cơ sở và chưa tìm hiểu thấu đáo sự việc. Nghệ An là một trong số ít tỉnh có tỷ lệ gia tăng chi phí cao so với cùng kỳ năm 2015 và có số bội chi rất lớn trong nửa đầu năm 2016. BHXH tỉnh Nghệ An đã tiến hành kiểm tra, rà soát chi phí KCB tại tất cả các cơ sở có hợp đồng BHYT. Thông qua việc kiểm tra, đã phát hiện nhiều cơ sở KCB đặc biệt là cơ sở tư nhân có tình trạng gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng.

Cũng cần phải nói thêm, tại Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng 3. Hiện Bộ Y tế vẫn chưa ban hành Thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng bệnh viện tư nhân nên việc xếp hạng này là chưa có cơ sở. Các bệnh viện tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3, tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB nhằm thu hút được nhiều người đến KCB. Trên thực tế, số bệnh nhân tại các bệnh viện này trong năm 2016 đều tăng gấp đôi so với năm 2015, cùng với đó là chi phí của các dịch vụ kỹ thuật cũng gia tăng nhanh chóng. Ví dụ, ở BV Đa khoa tỉnh Nghệ An (là BV hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016, tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%. Trong khi đó các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỉ lệ chụp cao hơn nhiều so với Bệnh viện Đa khoa tỉnh như: Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%; Bệnh viện Đa khoa Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%; Bệnh viện Đa khoa 115 Nghệ An nội trú là 31,79%..., đều cao hơn 2 lần so với năm 2015.

Để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm hiệu quả hơn trong sử dụng quỹ BHYT. Trong đó, có bổ sung vào phụ lục hợp đồng với các bệnh viện tư nhân mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI.

Cũng cần phải nói thêm là việc đưa ra các giải pháp nêu trên đã có sự thống nhất giữa BHXH tỉnh Nghệ An và Sở Y tế tỉnh nhằm mục đích quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả; tăng cường trách nhiệm của các cơ sở y tế trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp. Đồng thời, không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh vì:

Thứ nhất, đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả; các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ BHYT.

Thứ hai, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các bệnh viện tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan. Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán.

Đây là các giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn. Không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích. BHXH Việt Nam sẽ phê bình nếu cơ quan BHXH nào không đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT.

Trong việc quản lý quỹ BHYT, BHXH Việt Nam luôn minh bạch, rõ ràng, tiết kiệm với mục tiêu tạo quyền lợi cao nhất cho người có thẻ BHYT. Tiết kiệm ở đây không có nghĩa là hạn chế quyền lợi. Sử dụng quỹ BHYT là bình đẳng, không phân biệt người giàu người nghèo, người đóng nhiều, người đóng ít. Quan điểm của BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị người bệnh thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của chính sách, pháp luật về BHYT thì quỹ cũng chi trả. Quỹ BHYT chưa có khả năng (và chưa được quy định) chi trả cho các dịch vụ y tế mang tính tầm soát bệnh, kiểm tra sức khỏe. Còn đối với các trường hợp chỉ định quá mức, không cần thiết, lãng phí để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả. Với trường hợp trục lợi quỹ, ngoài việc không chi trả, cơ quan BHXH sẽ chuyển vụ việc sang cơ quan chức năng xử lý theo pháp luật. Do vậy, ý kiến cho rằng, “cơ quan BHXH siết chi BHYT làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh” là không đúng.

Ngành BHXH đã và đang nỗ lực tổ chức triển khai, vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT trên toàn quốc. Hệ thống đã tiếp nhận gần 52,6 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với số tiền gần 16.536 tỷ đồng từ 12.213/12/553 cơ sở KCB, đạt tỷ lệ liên thông dữ liệu 97%. Với việc vận hành Hệ thống thông tin Giám định BHYT, thời gian tới, việc lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT chắc chắn sẽ giảm, chi phí khám, chữa bệnh BHYT sẽ công khai, minh bạch hơn./

- Theo Lê Văn Phúc

Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam

in Quay trở lại

Các tin khác:

BHXH Việt Nam nhận Cờ Thi đua của Chính phủ

Ngành BHXH nỗ lực cải cách vì người lao động

Nghề BHXH- những vất vả thầm lặng (Bài 2)

Nghề BHXH- những vất vả thầm lặng (Bài 1)

8h30 ngày 24/5/2018, giao lưu trực tuyến về chính sách BHXH, BHYT

Phấn đấu giảm thời gian nộp BHXH xuống còn 49 giờ

Hàng trăm nhà báo tập huấn bồi dưỡng kiến thức về bảo hiểm xã hội

Chi phí quản lý BHXH, BH thất nghiệp giai đoạn 2016-2018 được thực hiện đúng quy định